Health Insurance Claim : २५ लाखांची पॉलिसी, पण क्लेम मिळाला फक्त ५ लाख! इन्शुरन्स कंपन्यांचं हे गुपित माहितीये?

एका व्यक्तीने २५ लाखांची हेल्थ इन्शुरन्स पॉलिसी घेतली होती. हॉस्पिटलचं बिल १२ लाख आलं, पण कंपनीने 'वाजवी आणि नेहमीचे शुल्क' (Reasonable and Customary Charges) आणि इतर कपातीचं कारण देत फक्त ५ लाख रुपयेच दिले.

इन्शुरन्स कार्ड

'माझ्याकडे २५ लाखांचं हेल्थ इन्शुरन्स कार्ड आहे, बिल कितीही येऊ दे, कंपनी बघेल' असा विचार तुम्ही करत असाल, तर जरा थांबा. नुकत्याच घडलेल्या एका सत्य घटनेने सगळ्यांनाच धक्का दिलाय.

एका व्यक्तीची सम इन्शुअर्ड (Sum Insured) २५ लाख रुपये होती. हॉस्पिटलचं बिल १२ लाख रुपये आलं. बिल पॉलिसीच्या लिमिटपेक्षा खूप कमी होतं. तरीही इन्शुरन्स कंपनीने फक्त ५ लाख रुपयेच दिले. उरलेले ७ लाख रुपये त्या रुग्णाला स्वतःच्या खिशातून भरावे लागले. लिमिटमध्ये असूनही ७ लाख रुपये कसे कापले गेले? यामागचा तो 'छुपा नियम' काय आहे, ते सविस्तर समजून घेऊया.

इन्शुरन्समधील काही गोष्टी

इन्शुरन्स पॉलिसीच्या बारीक अक्षरांमध्ये 'वाजवी आणि नेहमीचे शुल्क' (Reasonable and Customary Charges) नावाचा एक विचित्र नियम लपलेला असतो. इन्शुरन्स तज्ज्ञ निखिल झा सांगतात की, भारतात उपचारांचे दर ठरवण्यासाठी कोणतीही सरकारी संस्था नाही. त्यामुळे एकाच उपचारासाठी वेगवेगळी हॉस्पिटल्स वेगवेगळे पैसे घेतात. हॉस्पिटल्सनी मनमानी बिल लावू नये म्हणून इन्शुरन्स कंपन्या या नियमाचा हत्यार म्हणून वापर करतात.

समजा, तुमच्या भागात एखाद्या सर्जरीसाठी सरासरी ५० हजार रुपये खर्च येतो. पण तुमच्या हॉस्पिटलने सर्जरीसाठी १ लाख, उपकरणांसाठी ५० हजार आणि टेस्टसाठी २० हजार असं बिल लावलं. तर कंपनी आजूबाजूच्या हॉस्पिटल्सचा सरासरी खर्च बघून वरचे पैसे कापून टाकते.

बिलातून करण्यात येणारी कपात

वर सांगितलेल्या घटनेत कंपनीने हॉस्पिटलच्या बिलातून कशी कपात केली, त्याची ही धक्कादायक यादी बघा.

सर्जनची फी: डॉक्टरांनी मागितलेल्या फीमधून १,१२,२३० रुपये कापले (कारण: वाजवी शुल्काची मर्यादा ओलांडली).

भूलतज्ज्ञाची फी: डॉक्टरांच्या फीच्या फक्त ३५% रक्कम मिळेल असं सांगून ७६,५७० रुपये कापले.

बेंचमार्क तुलना: इतर हॉस्पिटल्सच्या तुलनेत तुमचं बिल जास्त आहे असं सांगून थेट ३,०७,१०० रुपये कापले.

वैद्यकीय साहित्य (Consumables): पॉलिसीमध्ये हे कव्हर होत नाही असं सांगून २९,०४० रुपये उडवले.

अतिरिक्त शुल्क: वाजवी शुल्काच्या नियमाखाली आणखी ९,५०० रुपये कापले.

यामुळे १२ लाखांच्या बिलातून ७ लाख रुपये गायब झाले आणि रुग्णाला फक्त ५ लाख रुपयेच मिळाले.

इन्शुरन्सची रक्कम या गोष्टींवर अवलंबून

अजिबात नाही. २५ लाख ही फक्त एक जास्तीत जास्त मर्यादा असते. तुम्हाला मिळणारी रक्कम अनेक अटींवर अवलंबून असते. रूम रेंट लिमिट (Room-rent limits), को-पेमेंट (Co-payment), डिडक्टिबल्स (Deductibles), पॉलिसी एक्सक्लूजन्स (Exclusions) आणि 'वाजवी शुल्काची मर्यादा' यांसारखे अनेक अडथळे पार करूनच पैसे तुमच्या हातात येतात.

त्यामुळे बिल पॉलिसीच्या लिमिटमध्ये असलं, तरी पूर्ण पैसे मिळतीलच असा विचार करणं मोठी चूक आहे.

चुकीच्या पद्धतीने पैसे कापल्यास

तुमच्या क्लेममधून चुकीच्या पद्धतीने पैसे कापले तर गप्प बसू नका. कंपनीला लेखी पुरावा मागा. 'कोणते शुल्क जास्त आहे? वाजवी शुल्क कशाच्या आधारावर ठरवले? कोणत्या नियमानुसार पैसे कापले?' असे प्रश्न विचारा.

चांगला क्लेम सेटलमेंट रेशिओ (CSR) असलेली कंपनी आणि पारदर्शक बिलिंग देणारे नेटवर्क हॉस्पिटल निवडा.

क्लेममध्ये अडचण आल्यास इन्शुरन्स ओम्बड्समन (Ombudsman) कडे दाद मागण्यासाठी अनुभवी एजंटची मदत घ्या.

'मोठी पॉलिसी घेतली म्हणजे टेन्शन नाही' असा विचार करू नका. पॉलिसी घेतानाच 'रीझनेबल अँड कस्टमरी चार्जेस' सारख्या अटी नीट वाचून समजून घ्या. यामुळेच अडचणीच्या वेळी तुमचे पैसे वाचतील!